Размер шрифта: А А А
Цвет сайта:
Изображения: Вкл. Выкл.
министерство труда и социальной защиты населения ставропольского края Государственное бюджетное учреждение социального обслуживания
355045, г. Ставрополь, ул. Пирогова, д.34/4
От
фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина*
дата рождения гражданина*
СНИЛС гражданина*
реквизиты документа, удостоверяющего личность*
гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) на территории Российской Федерации*
контактный телефон, e-mail (при наличии)*
От
фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина*
реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, реквизиты документа, подтверждающего личность представителя*
адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения*
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания,
указывается форма социального обслуживания*
оказываемые
указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг*
Нуждаюсь в социальных услугах:
указываются желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления*
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:
указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина*
Условия проживания и состав семьи:
указываются условия проживания и состав семьи*
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг
Сведения о доходе*
я принимаю условия политики конфиденциальности