Заявление о предоставлении социальных услуг

От

фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина*

дата рождения гражданина*

СНИЛС гражданина*

реквизиты документа, удостоверяющего личность*

гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) на территории Российской Федерации*

контактный телефон, e-mail (при наличии)*

От

фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина*

реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, реквизиты документа, подтверждающего личность представителя*

адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения*

Прошу признать нуждающимся в социальном обслуживании.

указывается заявитель либо гражданин, в отношении которого подается заявление

Желаемый поставщик социальных услуг:

указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг (исполнитель (исполнители)) государственных (муниципальных) услуг (5))

Нуждаюсь в социальных услугах (государственных (муниципальных) услугах (*5)

указываются желаемые социальные услуги (государственные (муниципальные) услуги (*5) и периодичность их предоставления

В предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг (*5) нуждаюсь по следующим обстоятельствам(*2):

указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина

Условия проживания и состав семьи:

указываются условия проживания и состав семьи

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя (ей) социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг (*5)(*3):

Сведения о доходе*

Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить

указываются органы (организации), владеющие сведениями о доходах гражданина

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

Согласие на обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных»4 для включения в регистр получателей социальных услуг (реестр получателей социального сертификата на получение государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере).
Я принимаю условия политики конфиденциальности

Отправить

*2 В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации»

*3 Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации»

*4 Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст.3451; 2010, N 31, ст.4196; 2011, N 31, ст.4701; 2013, N 30, ст.4038.

*5 В случае принятия органом государственной власти субъекта Российской Федерации решения об организации оказания государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, принятого в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона от 13 июля 2020 г. N 189-ФЗ «О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 29, ст.4499).