«Краевой центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов»

От

фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина*

дата рождения гражданина*

СНИЛС гражданина*

реквизиты документа, удостоверяющего личность*

гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) на территории Российской Федерации*

контактный телефон, e-mail (при наличии)*

От

фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина*

реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, реквизиты документа, подтверждающего личность представителя*

адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения*

Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания,

указывается форма социального обслуживания*

оказываемые

указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг*

Нуждаюсь в социальных услугах:

указываются желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления*

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:

указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина*

Условия проживания и состав семьи:

указываются условия проживания и состав семьи*

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг

Сведения о доходе*